Mitgliedschaftserklärung online

 

Persönliche Angaben

Geschlecht
Familienstand

Sie helfen uns Rückfragen bei Erstattungen zu vermeiden, wenn Sie uns bereits jetzt Ihre Bankverbindung mitteilen.Bankverbindung
Diese Angabe ist freiwillig. Die Bankverbindung benötigen wir zum Beispiel für die Zahlung von Krankengeld.

Bisherige Krankenkasse Bisherige Krankenkasse
Diese Angaben benötigen wir, um bei Mitgliedern die Vorversicherungszeit prüfen zu können.
War das neue Mitglied vorher familienversichert, sind wir verpflichtet die Vorkasse über die Mitgliedschaft in unserer BKK zu informieren.

Bitte reichen Sie uns die Kündigungsbestätigung Ihrer bisherigen Krankenkasse nach, sofern eine eigene gesetzliche Versicherung bestand. Es kann sonst keine Mitgliedschaft zu Stande kommen.

Als

Sind Angehörige in die kostenfreie Familienversicherung bei der BKK für Heilberufe aufzunehmen? (Erläuterung: Sie erhalten dann eine separate Mitgliedschaftserklärung)

Arbeitnehmer Arbeitnehmer
Bitte nur den für Sie zutreffenden Bereich ausfüllen.

Ich bin wegen der Höhe meines Arbeitsentgeltes

Selbstständige/r Selbstständige/r
Bitte nur den für Sie zutreffenden Bereich ausfüllen.

Zusätzlich erhalte ich

Freiwillig Versicherte/r Freiwillig Versicherte/r
Bitte nur den für Sie zutreffenden Bereich ausfüllen.

Ich beantrage die Versicherung als






Student/in Student/in
Bitte nur den für Sie zutreffenden Bereich ausfüllen.

Arbeitssuchend Arbeitssuchend
Bitte nur den für Sie zutreffenden Bereich ausfüllen.

Rentner/in - Rentenantragssteller/in Rentner/in - Rentenantragssteller/in
Bitte nur den für Sie zutreffenden Bereich ausfüllen.



* (Bitte die jeweils letzte Anpassungsmitteilung zusenden bzw. nach Erhalt der Bescheide entsprechende Kopien einreichen)

Ihre Anmerkungen Ihre Anmerkungen
Hier haben Sie die Möglichkeit uns Ihre Anmerkungen oder Nachrichten mitzuteilen.

Aktion "Kunden gewinnen Kunden"

Ich habe einen neuen Kunden geworben und bin selber Kunde der BKK für Heilberufe!

Gewünschte Prämie bitte ankreuzen



Wenn Ihre Angaben vollständig und richtig sind, klicken Sie auf Senden. Möchten Sie Ihre Angaben vor der Versendung ausdrucken, klicken Sie bitte auf Druckvorschau. Mit Zurücksetzen können Sie sämtliche Eingaben rückgängig machen.

Die Angaben sind erforderlich zur Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V Sozialgesetzbuch).

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

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